透析師長による同意書
透析師長による同意書を十分に理解し、心より賛同できる患者さんだけを当クリニックに迎い入れる予定です。詳しくは内覧会当日の相談コーナーでもご相談を受け付けております。その他お電話でも受け付けております。春日部きせん病院 048-736-0111 地域医療連携科までご連絡ください。
なお当同意書は今回のクリニック開始時のものであり、将来的には変更される余地もあります。また、クリニックへ転院される場合、当初期は春日部きせん病院にてスタッフとのコミュニケーションを図りながら、相互理解の上クリニックでの透析を考えています。また、多数の希望者がいらっしゃる場合は、当院と連絡をとりながら日程調整となることが予想されます。
何卒多くの患者さんのご希望を叶えるためにお互いにご協力のほど宜しくお願い致します。
11月25日「春日部嬉泉病院附属クリニック」がオープンします。世界初と思われる、ナースステーションからコンソールの表示灯を一望するプライベート透析室を提供いたします。春日部嬉泉病院附属クリニックの透析を受けるにあたり次の項目理解したので同意します。（春日部嬉泉病院 透析師長より十分説明を受けました。）
１．介護タクシーおよび送迎車は利用しないで自力で通院します
①自分で歩いて交通機関を利用できる方を対象にしていますが
将来的には変更する場合があります
②車の方は病院の駐車場又は院外薬局の駐車場に停めてもらいクリニックまで歩いていきます
２．心身が安定している時はクリニックを利用しますが安定しない時は
春日部嬉泉病院で透析をうけます※
３．透析変更の場合はクリニックでは行えないので春日部嬉泉病院で透析をうけます※
４．ロッカーやラウンジはありませんので自分の半個室で更衣します
５．病院の透析弁当はありませんので自分で対応します
６．エコーやCT等は春日部嬉泉病院でおこないます※
７．クリニック内及び周辺の喫煙はしません。
８．暴力・暴言することなく他の患者さん,スタッフと和を大切にします
※保険診療分（自己負担金）については附属クリニックとは別々の支払いとなります。身体障害者手帳の１級～３級を持っている患者さんは重度心身障害者医療費助成制度の対象となります。市町村により対応が異なる場合があります。
・身体障害者手帳の１級～３級を持っている春日部市にお住まいの患者さんは窓口の支払いがありません。
・身体障害者手帳の１級～３級を持っている春日部市以外にお住まいの患者さんは窓口で、その都度保険診療分（自己負担金）を病院および附属クリニックで支払いとなります。その後、居住地の市町村窓口に請求して還付（返金）を受けることになります。
春日部嬉泉病院 院長殿
平成 年 月 日
住 所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿